permohonan Surat Izin Radiografer (SIR)

Perihal : Permohonan Surat Ijin Radiografer (SIR)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Jawa Timur
di SURABAYA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
Alamat :
Tempat / Tanggal Lahir :
Lulusan :
Tanggal Lulus :
Tempat Bekerja :
Alamat Bekerja :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin radiografer,
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotokopi ijasah yang dilegalisir
2. Fotokopi surat sumpah / lafal sumpah
3. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna oleh dokter yang memiliki SIP
4. Pas foto ukuran 3 x4 = 2 lb dan 4x6 = 2lb
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.


Surabaya,…………………..
Yang memohon,

(…………………………..)